ラドンダ・ヴォート、その 致命的な医療過誤による刑事訴追 看護師不足と患者の安全についての全国的な会話で彼女の事件をフラッシュポイントにし、金曜日に刑を宣告された に 3年間の保護観察 ナッシュビルの刑事裁判所で。 試用期間の後、彼女は 最終的に彼女の有罪判決は却下されます。
Vaughtは有罪判決を受けていた 刑事過失致死と障害のある成人の重大な過失の結果、これらは一緒に潜在的な懲役刑を言い渡した 8年まで。
2017年後半、マーフィーがヴァンダービルト大学医療センターでの放射線検査を待っている間に、看護師のヴォートが誤って患者のチャーリーンマーフィーに間違った薬を投与しました。 マーフィーはエラーの結果として死亡し、 調査 後に、病院に存在するはずだった複数の患者の保護手段が、イベントの時点で存在しなかったか失敗しており、彼女の死に部分的に責任があることがわかりました。
Vaughtのエラーには、病院の電子処方キャビネットの1つから間違った薬を取り出したり、薬瓶のいくつかの警告を見落としたり、薬を投与した後にマーフィーのバイタルサインを監視しなかったりすることが含まれていました。
Vaughtの事件を注目に値するものにしたのは、彼女が刑事裁判所で起訴されたということでした。これはナッシュビル地方検事の決定です。 ほとんどの看護過誤のケースは、専門家の免許を取り消すことができる州の看護委員会を通じて懲戒処分を受けています。 看護過誤に対して法的措置が取られる場合、それは通常、患者と家族が金銭的補償を得ることができる民事裁判所を通じて行われます。
彼女が犯罪で起訴されている間、彼女の雇用主であるヴァンダービルト大学医療センターが直面した結果が少なかったため、ヴォートの事件も注目に値しました。
連邦捜査 見つかった Vaughtが誤りを犯したとき、病院の患者安全方針とシステムのギャップが 患者への差し迫った脅威。
病院はマーフィーの家族との法廷外で民事訴訟を解決しましたが、刑事責任を問われていません。 テネシー州保健局はVaughtの免許を取り消しましたが、テネシー州調査局が発見したものの、病院を罰することはありませんでした。 不正行為の複数の事例 病院側の隠蔽。
判決は寛大でしたが、患者安全の擁護者と看護グループはこの事件に腹を立てており、それは悪い前例を作ったと言います。
全身の安全障害について個人を罰することは、最終的には患者の安全に有害であるため、患者の安全の擁護者に関係しています。
投薬ミスで看護師を罰することが患者の安全性を低下させる理由
にとって 数十年、学者は、患者を安全に保つには、医療過誤が発生する前に予防および発見するシステムを継続的に改善する必要があることを理解しています。 重要なのは、システム内の人々が問題を安全に報告できないと感じた場合、それらのシステムを改善することはできないということです。
患者安全の専門家の間での最大の懸念の1つは、医療過誤に対する厳しい罰が、Vaughtの場合のように エラー報告の削減 解雇の恐れ、または起訴の恐れのために他の看護師によって。 それは全身の問題を修正せずに持続させる可能性があり、それは患者の安全にとってより悪いでしょう。
4月に インタビューセントルイス大学の健康法の専門家であるロバート・ガター氏は、ヴォートの起訴は、雇用主の不十分な安全システムから気をそらす煙幕だったと述べた。 「彼らは今や永遠にこの人を指差して、 『うわー、彼女はとても悪い』と言うことができます」と彼は言いました。
Vaughtのケースは いくつかの 最近 ケース 刑務所からナーシングホームに至るまで、看護師に対して刑事告発が行われた。 多くの看護師は、パンデミックと既存のストレスと相まって、この傾向を言います 看護師不足、看護師の間ですでに低い士気を悪化させています。
ちなみに、彼らの幻滅は多くの人を導いています 看護師 に 離れる 患者ケアの役割。 しかし、Vaughtの評決は、より広範な患者安全への取り組みの転換点となる可能性があるという兆候があります。
ケダルメイト、社長である医師 ヘルスケア改善研究所は、医療専門家の間での症例の潜在的な萎縮効果の最近の逸話的な例を思い出します。 彼は、医師と看護師でいっぱいの部屋で患者の安全についての講演のために聴衆の中にいました。 講演者が医療過誤を報告した出席者の数を尋ねると、部屋のほとんどの手が上がりました。そして、Vaught事件に照らして、今何人がそれをするのかと尋ねると、ほとんどの手が下がりました。 「それは非常に重要な効果をもたらしました」と彼は言いましたが、ここで引用するのは難しいデータではありません。
メイトは、いくつかの病院のCEO、たとえば、 バージニア州北部のイノバヘルス —従業員と直接コミュニケーションをとることで、その懸念を回避しようとしています。 「医療システムのリーダーは声明を発表し、スタッフが透明性を持って報告することをサポートしています。つまり、「テネシーで何が起こっているのかを聞いて見ています。 私たちのシステムでは、ヒヤリハットや有害事象の透明性、率直、オープン、正直な報告を大切にしています。」
そのアウトリーチの結果がどうなるかを知るのは難しいです。 医療過誤の割合、およびそれらを報告するスタッフの意欲の測定値は、時間の経過とともに明らかになります。
「これが効果を発揮するかどうかは、しばらくの間わかりません」と、メイト・オブ・ヴォートのケースは述べています。
この事件は、看護師と患者を支援する政策への刺激的な呼びかけです。
アメリカの看護師は 甚大 歪み、そしてVaughtの判決が役に立たない可能性があります。 しかし、この事件は、そもそも医療過誤を防ぐのに役立つ政策や法律に注意を向けています。
一つには、この事件は、 全国患者安全委員会 （NPSB）。これは、医療過誤に関するデータを確認し、患者に危害を加える可能性が最も高いクローズコールを行うことにより、国家運輸安全委員会とほぼ同じように機能します。 その後、NPSBは、患者にとってさらに悪い結果を防ぐための解決策と是正措置についての推奨事項を作成します。
カレン・ファインスタイン、リーダー アドボカシー連立 理事会の創設を支持し、彼女は現在、代理店が必要な理由の例としてVaughtの事例を使用していると述べた。 「もしあなたがNPSBを持っていたら、このような事故が起こるとは思わない」と彼女は言った。
推定 米国では毎年7,000〜9,000人が亡くなっています 投薬ミスの結果として。 全国委員会が設置されていれば、Charlene Murpheyを殺害したエラーの原因となった多くの要因を事前に特定できた可能性があります。これには、薬剤調剤中の自動安全チェックを弱める永続的なソフトウェアの問題や、オリエンティによるVaughtの気晴らしが含まれます（Vaughtはエラーが発生し、ユニット全体の看護ニーズを支援し、新入社員のオリエンテーションを行いました）。
看護師と患者の比率は 重要 行列式 患者の安全性、およびより安全な人員比率を確保することを目的とした法案は、 家 と 上院。 で ナショナルナースマーチ 昨日、ワシントンDCで、行進している人の多くが 表明された支持 手形のために。 強力な病院ロビーは法案に反対する可能性が高く、成功の可能性を低くしていると、法案について率直に話すために匿名を要求した上級議会職員は述べた。 しかし、看護師と看護師組合は いくつかの 状態 その通過を提唱しています。
判決の日に、何百人もの看護師が 集まった ナッシュビルの市庁舎の向かいにあるヴォートを支援するために、「私たちは犯罪者ではなく看護師です」と書かれた紫色のバナーが展示されています。 彼らはジェニファー・スミス裁判官の決定の生放送を聞いている間手を握り、文章が読まれるにつれて歓声を上げました。
フロリダの看護師、ジュリー・グリフィン 解雇されました 彼女が働いていた医療センターでの安全でない人員配置と監視手順について苦情を申し立てた後、2018年に集会に出席しました。 判決が言い渡された後、彼女は自分が曖昧に感じたと言った。 「つまり、それは素晴らしい判決だ」と彼女は言った。
判決にもかかわらず、この事件はすでに看護職に損害を与えていたとグリフィン氏は述べた。 看護師は、ヴォートの4月の判決の前に職業から離れていたが、この事件は多くの人にとって疎外感を強めていると彼女は述べた。
「ヘルスケアシステムは、それ自体に目を向け、看護師が発言できる文化を促進し始める必要があります。これらのことが起こる前に変化をもたらすためです」と彼女は言いました。
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ポスト ある看護師は、致命的な医療過誤で3年間の保護観察を宣告されました。 最初に登場 Vox。
