Une infirmière vient d’être condamnée à 3 ans de probation pour une erreur médicale mortelle

A nurse was just sentenced to 3 years of probation for a lethal medical error

RaDonda Vaught, dont poursuites pénales pour erreur médicale mortelle a fait de son cas un point d’éclair dans les conversations nationales sur les pénuries d’infirmières et la sécurité des patients, a été condamnée vendredi pour trois ans de probation devant un tribunal pénal de Nashville. Après la période d’essai, elle pourrait finalement faire rejeter sa condamnation.

Vaught avait été condamné d’homicide par négligence criminelle et de négligence grave d’un adulte en état d’ébriété, qui, ensemble, entraînaient une peine de prison potentielle de jusqu’à huit ans.

Fin 2017, Vaught, une infirmière, a administré par erreur le mauvais médicament à la patiente Charlene Murphey alors que Murphey attendait une étude radiologique au Vanderbilt University Medical Center. Murphey est mort des suites de l’erreur, et un enquête a découvert plus tard que plusieurs protections pour les patients qui auraient dû exister à l’hôpital avaient été absentes ou défaillantes au moment de l’événement et étaient en partie responsables de sa mort.

Les erreurs de Vaught comprenaient le retrait du mauvais médicament de l’une des armoires de prescription électronique de l’hôpital, l’oubli de plusieurs avertissements sur le flacon de médicament et la non-surveillance des signes vitaux de Murphey après l’administration du médicament.

Ce qui a rendu le cas de Vaught remarquable, c’est qu’elle a été poursuivie devant un tribunal pénal, une décision prise par le procureur du district de Nashville. La plupart des cas de faute professionnelle en soins infirmiers sont disciplinés par les commissions des soins infirmiers de l’État, qui peuvent révoquer les licences professionnelles. Si une action en justice est intentée pour des erreurs de soins infirmiers, c’est généralement devant les tribunaux civils, où les patients et les familles peuvent obtenir une compensation financière.

Le cas de Vaught était également remarquable car alors qu’elle était accusée d’un crime, son employeur – le centre médical de l’université Vanderbilt – a subi moins de conséquences.

Une enquête fédérale trouvé qu’au moment où Vaught a commis l’erreur, les lacunes dans les politiques et les systèmes de sécurité des patients de l’hôpital constituaient un menace immédiate pour les patients.

Bien que l’hôpital ait réglé une affaire civile à l’amiable avec la famille de Murphey, il n’a pas été tenu pénalement responsable. Et bien que le département de la santé du Tennessee ait révoqué la licence de Vaught, il n’a pas puni l’hôpital, bien que le Tennessee Bureau of Investigation ait découvert plusieurs cas d’actes répréhensibles et des dissimulations de la part de l’hôpital.

Bien que la condamnation ait été clémente, les défenseurs de la sécurité des patients et les groupes d’infirmières sont bouleversés par l’affaire et disent que cela crée un mauvais précédent : parce que Vaught a pris individuellement la responsabilité d’un échec systématique.

Punir des individus pour des défaillances systémiques en matière de sécurité préoccupe les défenseurs de la sécurité des patients, car cela nuit en fin de compte à la sécurité des patients.

Pourquoi punir les infirmières pour les erreurs de médication peut rendre les patients moins sûrs

Pour décennies, les chercheurs ont compris que pour assurer la sécurité des patients, il faut continuellement améliorer les systèmes qui préviennent et détectent les erreurs médicales avant qu’elles ne surviennent. Surtout, ces systèmes ne peuvent pas s’améliorer si les personnes qui les composent ne se sentent pas en sécurité pour signaler les problèmes.

L’une des plus grandes préoccupations des experts en sécurité des patients est que des sanctions sévères pour les erreurs médicales – comme dans le cas de Vaught – conduiront à rapport d’erreurs réduit par d’autres infirmières par crainte d’être licencié ou par crainte de poursuites. Cela pourrait entraîner la persistance de problèmes systémiques non résolus, ce qui serait pire pour la sécurité des patients.

Dans un mois d’avril entrevue, Robert Gatter, expert en droit de la santé à l’Université Saint Louis, a déclaré que les poursuites contre Vaught étaient un écran de fumée qui détournait l’attention des systèmes de sécurité inadéquats de son employeur. « Ils peuvent toujours désigner cette personne et dire: » Wow, elle est si mauvaise «  », a-t-il déclaré, plutôt que d’être tenus responsables d’avoir une infrastructure de sécurité des patients en panne.

Le cas de Vaught est l’un des plusieurs récent cas dans lequel des accusations criminelles ont été portées contre des infirmières dans des milieux allant des prisons aux maisons de soins infirmiers. De nombreuses infirmières disent que cette tendance, combinée au stress de la pandémie et aux pénuries d’infirmièresa exacerbé le moral déjà bas des infirmières.

Pour l’anecdote, leur désillusion conduit de nombreux infirmières pour laisser rôles de soins aux patients. Mais il y a des signes que le verdict de Vaught pourrait être un point d’inflexion pour des efforts plus larges en matière de sécurité des patients.

Kedar Mate, un médecin qui est président de la Institut pour l’amélioration des soins de santé, rappelle un exemple anecdotique récent de l’effet paralysant potentiel de l’affaire chez les professionnels de la santé. Il était dans une audience pour une conférence sur la sécurité des patients dans une salle remplie de médecins et d’infirmières. Lorsque l’orateur a demandé combien de participants avaient signalé une erreur médicale, la plupart des mains dans la salle se sont levées – et lorsqu’il a demandé combien le feraient maintenant, à la lumière de l’affaire Vaught, la plupart des mains se sont baissées. « Cela a eu un effet très significatif », a-t-il déclaré, bien qu’il n’y ait pas de données concrètes à citer ici.

Mate a déclaré que plusieurs PDG d’hôpitaux – par exemple, la direction de Inova Health en Virginie du Nord – tentent de dissiper cette inquiétude en communiquant directement avec les employés. «Les dirigeants du système de santé publient des déclarations, aidant leur personnel à se présenter de manière transparente pour signaler – en substance, en disant que« nous entendons et voyons ce qui se passe au Tennessee. Dans notre système, nous apprécions les rapports transparents, francs, ouverts et honnêtes sur les accidents évités de justesse et les événements indésirables. »

Il est difficile de savoir quel sera le résultat de cette sensibilisation. Les taux d’erreurs médicales – et les mesures de la volonté du personnel de les signaler – ne sont révélés qu’au fil du temps.

« Nous n’allons pas savoir avant un petit moment si cela va avoir un effet », a déclaré le cas de Mate of Vaught.

Le cas inspire des appels à des politiques qui soutiennent les infirmières et les patients

Les infirmières américaines sont sous énorme souche, et la condamnation de Vaught est peu susceptible d’aider. Cependant, l’affaire a attiré l’attention sur les politiques et les législations qui aideraient à prévenir les erreurs médicales en premier lieu.

D’une part, l’affaire a dynamisé les efforts visant à établir un Conseil national de la sécurité des patients (NPSB), qui fonctionnerait à peu près comme le fait le National Transportation Safety Board en examinant les données sur les erreurs médicales et les accidents évités de justesse les plus susceptibles de causer des dommages aux patients. Le NPSB ferait alors des recommandations de solutions et d’actions correctives qui empêcheraient d’autres mauvais résultats pour les patients.

Karen Feinstein, chef du coalition de plaidoyer soutenant la création du conseil, a déclaré qu’elle utilise maintenant le cas de Vaught comme exemple de la raison pour laquelle l’agence est nécessaire. « Si vous aviez un NPSB », a-t-elle dit, « je ne crois pas qu’un accident comme celui-ci se produirait. »

Environ 7 000 à 9 000 personnes meurent aux États-Unis chaque année à la suite d’une erreur médicamenteuse. Avec un conseil national en place, de nombreux facteurs qui ont contribué à l’erreur qui a tué Charlene Murphey auraient pu être identifiés à l’avance, y compris des problèmes logiciels persistants qui ont affaibli les contrôles de sécurité automatisés lors de la distribution de médicaments et la distraction de Vaught par une personne orientée (Vaught était multitâche quand l’erreur s’est produite, aidant avec les besoins en soins infirmiers dans son unité et orientant un nouvel employé).

Les ratios infirmière-patients sont un important déterminant de la sécurité des patientset des projets de loi visant à garantir des ratios de personnel plus sûrs font leur chemin à travers le Maison et Sénat. Au Marche nationale des infirmières à Washington, DC, hier, beaucoup de ceux qui défilaient soutien exprimé pour les factures. Le puissant lobby des hôpitaux s’opposera probablement à la législation, ce qui réduira ses chances de succès, a déclaré un haut responsable du Congrès qui a requis l’anonymat pour parler franchement du projet de loi. Mais les infirmières et les syndicats d’infirmières de plusieurs États plaident pour son adoption.

Le jour de la condamnation, des centaines d’infirmières réunis en face du palais de justice municipal de Nashville pour soutenir Vaught, une bannière violette indiquant «Nous sommes des infirmières, pas des criminels» exposée. Ils se sont tenus la main pendant qu’ils écoutaient une émission en direct de la décision de la juge Jennifer Smith et ont éclaté d’acclamations à la lecture de la sentence.

Julie Griffin, une infirmière de Floride qui a été congédié en 2018, après avoir déposé des plaintes concernant la dotation en personnel et les procédures de surveillance dangereuses au centre médical où elle travaillait, a assisté au rassemblement. Après le prononcé de la peine, elle a déclaré qu’elle se sentait ambivalente. « Je veux dire, c’est un excellent verdict », a-t-elle dit, « sur une accusation qui n’aurait jamais dû être imposée. »

Nonobstant la condamnation, l’affaire avait déjà causé des dommages à la profession infirmière, a déclaré Griffin. Les infirmières s’éloignaient de la profession avant le verdict de Vaught en avril, mais l’affaire a intensifié le sentiment d’aliénation pour beaucoup, a-t-elle déclaré.

«Le système de santé doit se regarder en lui-même et commencer à promouvoir une culture où les infirmières sont autorisées à s’exprimer – pour effectuer des changements avant que ces choses ne se produisent», a-t-elle déclaré.

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