Una enfermera acaba de ser sentenciada a 3 años de libertad condicional por un error médico letal

A nurse was just sentenced to 3 years of probation for a lethal medical error

RaDonda Vaught, cuya enjuiciamiento penal por un error médico fatal convirtió su caso en un punto crítico en las conversaciones nacionales sobre la escasez de enfermeras y la seguridad del paciente, fue sentenciada el viernes para tres años de libertad condicional en un tribunal penal de Nashville. Después del período de prueba, podría en última instancia, hacer que se desestime su condena.

Vaught había sido condenado de homicidio por negligencia criminal y negligencia grave de un adulto discapacitado, que en conjunto conllevaban una posible sentencia de prisión de hasta ocho años.

A fines de 2017, Vaught, una enfermera, administró por error el medicamento equivocado a la paciente Charlene Murphey mientras Murphey esperaba un estudio radiológico en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt. Murphey murió como consecuencia del error, y un investigación más tarde descubrió que las múltiples medidas de seguridad del paciente que deberían haber existido en el hospital habían estado ausentes o fallaron en el momento del evento y fueron parcialmente responsables de su muerte.

Los errores de Vaught incluyeron quitar el medicamento equivocado de uno de los gabinetes de prescripción electrónica del hospital, pasar por alto varias advertencias en el vial del medicamento y no monitorear los signos vitales de Murphey después de administrar el medicamento.

Lo que hizo notable el caso de Vaught fue que fue procesada en un tribunal penal, una decisión tomada por el fiscal de distrito de Nashville. La mayoría de los casos de mala praxis de enfermería son sancionados por las juntas estatales de enfermería, que pueden revocar las licencias profesionales. Si se emprenden acciones legales por errores de enfermería, generalmente es a través de los tribunales civiles, donde los pacientes y las familias pueden obtener una compensación económica.

El caso de Vaught también fue notable porque, si bien fue acusada de un delito, su empleador, el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, enfrentó menos consecuencias.

Una investigación federal encontrado que en el momento en que Vaught cometió el error, las lagunas en las políticas y los sistemas de seguridad del paciente del hospital constituían una amenaza inmediata para los pacientes.

Si bien el hospital resolvió un caso civil fuera de los tribunales con la familia de Murphey, no se le ha considerado responsable penalmente. Y aunque el departamento de salud de Tennessee revocó la licencia de Vaught, no castigó al hospital, aunque la Oficina de Investigación de Tennessee encontró múltiples instancias de irregularidades y encubrimientos por parte del hospital.

Aunque la sentencia fue indulgente, los defensores de la seguridad del paciente y los grupos de enfermería están molestos por el caso y dicen que sienta un mal precedente: porque Vaught asumió individualmente la culpa por una falla sistemática.

Castigar a las personas por fallas sistémicas en la seguridad es preocupante para los defensores de la seguridad del paciente porque, en última instancia, es perjudicial para la seguridad del paciente.

Por qué castigar a las enfermeras por errores de medicación puede hacer que los pacientes estén menos seguros

Para décadas, los académicos han entendido que mantener a los pacientes seguros requiere mejorar continuamente los sistemas que previenen y detectan los errores médicos antes de que sucedan. Críticamente, esos sistemas no pueden mejorar si las personas dentro de ellos no se sienten seguras informando problemas.

Una de las mayores preocupaciones entre los expertos en seguridad del paciente es que el castigo severo por errores médicos, como en el caso de Vaught, conducirá a informe de errores reducido por otras enfermeras por temor a ser despedidas o por temor a ser procesadas. Eso podría llevar a que los problemas sistémicos persistieran sin solución, lo que sería peor para la seguridad del paciente.

en un abril entrevista, Robert Gatter, experto en leyes de salud de la Universidad de Saint Louis, dijo que el enjuiciamiento de Vaught fue una cortina de humo que distrajo la atención de los inadecuados sistemas de seguridad de su empleador. “Pueden señalar para siempre a esta persona y decir: ‘Vaya, ella es tan mala’”, dijo, en lugar de responsabilizarse por tener una infraestructura de seguridad del paciente rota.

El caso de Vaught es uno de varios reciente casos en el que se impusieron cargos penales contra enfermeras en entornos que iban desde cárceles hasta hogares de ancianos. Muchas enfermeras dicen que esta tendencia, combinada con el estrés de la pandemia y las condiciones preexistentes escasez de enfermerasha exacerbado la moral ya baja entre las enfermeras.

Como anécdota, su desilusión está llevando a muchos enfermeras para abandonar funciones de atención al paciente. Pero hay señales de que el veredicto de Vaught podría ser un punto de inflexión para esfuerzos más amplios de seguridad del paciente.

Kedar Mate, un médico que es presidente de la Instituto para la Mejora de la Atención Médica, recuerda un ejemplo anecdótico reciente del posible efecto escalofriante del caso entre los profesionales médicos. Estaba en una audiencia para una charla sobre seguridad del paciente en una sala llena de médicos y enfermeras. Cuando el orador preguntó cuántos de los asistentes habían informado de un error médico, la mayoría de los asistentes levantaron la mano, y cuando preguntó cuántos lo harían ahora, a la luz del caso Vaught, la mayoría bajó la mano. “Ha tenido un efecto muy significativo”, dijo, aunque no hay datos concretos para citar aquí.

Mate dijo que varios directores ejecutivos de hospitales, por ejemplo, el liderazgo de Inova Health del norte de Virginia — están tratando de evitar esa preocupación comunicándose directamente con los empleados. “Los líderes del sistema de salud están emitiendo declaraciones, apoyando a su personal para que se presente de manera transparente para informar, en esencia, diciendo que ‘Oímos y vemos lo que está pasando en Tennessee. En nuestro sistema, valoramos los informes transparentes, sinceros, abiertos y honestos sobre casi accidentes y eventos adversos’”.

Es difícil saber cuál será el resultado de ese alcance. Las tasas de errores médicos, y las medidas de disposición del personal para informarlos, solo se revelan con el tiempo.

“No vamos a saber por un tiempo si esto tendrá un efecto”, dijo Mate sobre el caso de Vaught.

El caso está inspirando llamados a políticas que apoyen a las enfermeras y los pacientes.

Las enfermeras estadounidenses están bajo enorme tensión muscular, y es poco probable que la sentencia de Vaught ayude. Sin embargo, el caso ha dirigido la atención a políticas y legislaciones que ayudarían a prevenir errores médicos en primer lugar.

Por un lado, el caso ha energizado los esfuerzos para establecer una Junta Nacional de Seguridad del Paciente (NPSB), que funcionaría de manera muy parecida a como lo hace la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte al revisar datos sobre errores médicos y situaciones cercanas con la mayor probabilidad de causar daño al paciente. El NPSB luego haría recomendaciones para soluciones y acciones correctivas que evitarían más malos resultados para los pacientes.

Karen Feinstein, líder de la coalición de defensa apoyando la creación de la junta, dijo que ahora usa el caso de Vaught como un ejemplo de por qué la agencia es necesaria. “Si tuvieras un NPSB”, dijo, “no creo que suceda un accidente como este”.

Un estimado 7,000 a 9,000 personas mueren en los EE. UU. cada año como resultado de un error de medicación. Con una junta nacional establecida, muchos factores que contribuyeron al error que mató a Charlene Murphey podrían haber sido identificados con anticipación, incluidos problemas de software persistentes que debilitaron los controles de seguridad automatizados durante la dispensación de medicamentos y la distracción de Vaught por parte de un orientador (Vaught había sido multitarea cuando ocurrió el error, ayudando con las necesidades de enfermería en toda su unidad y orientando a un nuevo empleado).

La relación enfermera-paciente es una importante determinante de seguridad del pacientey los proyectos de ley destinados a garantizar proporciones de personal más seguras se están abriendo paso en el Casa y Senado. En el Marcha Nacional de Enfermeras en Washington, DC, ayer, muchos de los que marcharon apoyo expresado para las facturas. Es probable que el poderoso grupo de presión de los hospitales se oponga a la legislación, lo que reduce sus posibilidades de éxito, dijo un alto miembro del personal del Congreso que solicitó el anonimato para hablar con franqueza sobre el proyecto de ley. Pero las enfermeras y los sindicatos de enfermeras en varios estados están abogando por su aprobación.

El día de la sentencia, cientos de enfermeras reunido al otro lado de la calle del juzgado municipal de Nashville para apoyar a Vaught, se exhibió una pancarta morada que decía «Somos enfermeras, no criminales». Se tomaron de la mano mientras escuchaban una transmisión en vivo de la decisión de la jueza Jennifer Smith y estallaron en vítores cuando se leyó la sentencia.

Julie Griffin, una enfermera de Florida que fue despedido en 2018, después de presentar quejas sobre el personal inseguro y los procedimientos de monitoreo en el centro médico donde trabajaba, asistió a la manifestación. Después de que se dictó la sentencia, dijo que se sentía ambivalente. “Quiero decir, es un gran veredicto”, dijo, “sobre un cargo que nunca debería haberse impuesto”.

A pesar de la sentencia, el caso ya había dañado a la profesión de enfermería, dijo Griffin. Las enfermeras se estaban alejando de la profesión antes del veredicto de abril de Vaught, pero el caso ha intensificado la sensación de alienación para muchos, dijo.

“El sistema de atención de la salud debe mirarse a sí mismo y comenzar a promover una cultura en la que las enfermeras puedan hablar, para lograr cambios antes de que sucedan estas cosas”, dijo.

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