RaDonda Vaught, dessen Strafverfolgung wegen eines tödlichen Behandlungsfehlers machte ihren Fall zu einem Brennpunkt in nationalen Gesprächen über Pflegemangel und Patientensicherheit, wurde am Freitag verurteilt zu drei Jahre Probezeit vor einem Strafgericht in Nashville. Nach der Probezeit konnte sie schließlich ihre Verurteilung entlassen.
Vaught war verurteilt worden wegen fahrlässiger Tötung und grober Vernachlässigung eines geschädigten Erwachsenen, die zusammen eine mögliche Freiheitsstrafe von bis zu acht Jahren.
Ende 2017 verabreichte Vaught, eine Krankenschwester, der Patientin Charlene Murphey fälschlicherweise das falsche Medikament, während Murphey auf eine radiologische Untersuchung am Vanderbilt University Medical Center wartete. Murphey starb an den Folgen des Fehlers und an Ermittlung stellte später fest, dass mehrere Patientenschutzvorrichtungen, die im Krankenhaus hätten vorhanden sein sollen, zum Zeitpunkt des Ereignisses fehlten oder versagten und teilweise für ihren Tod verantwortlich waren.
Zu Vaughts Fehlern gehörte das Entfernen des falschen Medikaments aus einem der elektronischen Verschreibungsschränke des Krankenhauses, das Übersehen mehrerer Warnungen auf dem Medikamentenfläschchen und das Nichtüberwachen von Murpheys Vitalfunktionen nach der Verabreichung des Medikaments.
Was Vaughts Fall bemerkenswert machte, war, dass sie vor einem Strafgericht angeklagt wurde, eine Entscheidung des Bezirksstaatsanwalts von Nashville. Die meisten Fälle von Kunstfehlern in der Pflege werden von staatlichen Pflegebehörden geahndet, die die Berufserlaubnis widerrufen können. Wird bei Pflegefehlern gerichtlich vorgegangen, geschieht dies in der Regel über Zivilgerichte, bei denen Patienten und Angehörige eine finanzielle Entschädigung erwirken können.
Vaughts Fall war auch deshalb bemerkenswert, weil ihr Arbeitgeber – das Vanderbilt University Medical Center – weniger Konsequenzen zu tragen hatte, obwohl sie wegen eines Verbrechens angeklagt wurde.
Eine Bundesuntersuchung gefunden dass zu der Zeit, als Vaught den Fehler machte, Lücken in den Patientensicherheitsrichtlinien und -systemen des Krankenhauses eintraten unmittelbare Gefahr für Patienten.
Während das Krankenhaus einen Zivilfall außergerichtlich mit Murpheys Familie beigelegt hat, wurde es nicht strafrechtlich zur Verantwortung gezogen. Und während das Gesundheitsamt von Tennessee Vaughts Lizenz widerrief, bestraft es das Krankenhaus nicht, obwohl das Tennessee Bureau of Investigation feststellte mehrere Fälle von Fehlverhalten und Vertuschungen seitens des Krankenhauses.
Obwohl die Verurteilung milde ausfiel, sind Befürworter der Patientensicherheit und Pflegegruppen über den Fall verärgert und sagen, dass er einen schlechten Präzedenzfall darstellt: weil Vaught individuell den Sturz für ein systematisches Versagen hingenommen hat.
Die Bestrafung von Personen für systemische Sicherheitsmängel ist für Befürworter der Patientensicherheit besorgniserregend, da dies letztendlich der Patientensicherheit abträglich ist.
Warum die Bestrafung von Krankenschwestern für Medikationsfehler die Sicherheit von Patienten beeinträchtigen kann
Für Jahrzehntehaben Wissenschaftler verstanden, dass die Sicherheit von Patienten eine kontinuierliche Verbesserung der Systeme erfordert, die medizinische Fehler verhindern und erkennen, bevor sie auftreten. Entscheidend ist, dass sich diese Systeme nicht verbessern können, wenn sich die Menschen darin nicht sicher fühlen, Probleme zu melden.
Eine der größten Bedenken unter Patientensicherheitsexperten ist, dass medizinische Fehler – wie im Fall von Vaught – streng bestraft werden reduzierte Fehlerberichterstattung von anderen Krankenschwestern aus Angst vor Entlassung oder Strafverfolgung. Dies könnte dazu führen, dass systemische Probleme ungelöst bleiben, was sich nachteilig auf die Patientensicherheit auswirken würde.
In einem April Interview, sagte Robert Gatter, ein Experte für Gesundheitsrecht an der Saint Louis University, dass Vaughts Anklage eine Nebelwand war, die von den unzureichenden Sicherheitssystemen ihres Arbeitgebers ablenkte. „Sie können jetzt für immer auf diese Person zeigen und sagen: ‚Wow, sie ist so schlecht’“, sagte er, anstatt für eine kaputte Patientensicherheitsinfrastruktur zur Rechenschaft gezogen zu werden.
Vaughts Fall ist einer davon mehrere jüngste Fälle in denen Strafanzeigen gegen Krankenschwestern in Einrichtungen erhoben wurden, die von Gefängnissen bis hin zu Pflegeheimen reichten. Viele Krankenschwestern sagen diesen Trend, kombiniert mit den Belastungen der Pandemie und bereits bestehenden pflegerische EngpässeEr hat die ohnehin schon niedrige Moral unter den Krankenschwestern verschärft.
Anekdotisch führt ihre Desillusionierung viele an Krankenschwestern zu verlassen Rollen in der Patientenversorgung. Es gibt jedoch Anzeichen dafür, dass das Urteil von Vaught ein Wendepunkt für umfassendere Bemühungen um Patientensicherheit sein könnte.
Kedar Mate, ein Arzt, der Präsident der Institut für Verbesserung der Gesundheitsversorgung, erinnert sich an ein aktuelles anekdotisches Beispiel für die potenziell abschreckende Wirkung des Falls unter Medizinern. Er war in einem Saal voller Ärzte und Krankenschwestern zu Gast bei einem Vortrag über Patientensicherheit. Als der Redner fragte, wie viele der Teilnehmer einen medizinischen Fehler gemeldet hätten, gingen die meisten Hände im Raum nach oben – und als er fragte, wie viele es angesichts des Falls Vaught jetzt tun würden, gingen die meisten Hände nach unten. „Es hatte einen sehr signifikanten Effekt“, sagte er, obwohl es hier keine harten Daten zu zitieren gibt.
Mate sagte mehrere Krankenhaus-CEOs – zum Beispiel die Führung von Inova Health aus Nord-Virginia – versuchen, diese Bedenken auszuräumen, indem sie direkt mit den Mitarbeitern kommunizieren. „Führungskräfte des Gesundheitssystems geben Erklärungen ab und unterstützen ihre Mitarbeiter dabei, transparent Bericht zu erstatten – im Wesentlichen sagen sie: ‚Wir hören und sehen, was in Tennessee vor sich geht. In unserem System legen wir Wert auf eine transparente, ehrliche, offene und ehrliche Berichterstattung über Beinahe-Unfälle und unerwünschte Ereignisse.’“
Es ist schwer zu sagen, was das Ergebnis dieses Einsatzes sein wird. Die Häufigkeit medizinischer Fehler – und die Bereitschaft des Personals, diese zu melden – wird erst im Laufe der Zeit offengelegt.
„Wir werden eine Weile nicht wissen, ob dies Auswirkungen haben wird“, sagte der Fall von Mate of Vaught.
Der Fall inspiriert Forderungen nach Richtlinien, die Krankenschwestern und Patienten unterstützen
Amerikanische Krankenschwestern sind unter enorm Belastung, und Vaughts Verurteilung wird wahrscheinlich nicht helfen. Der Fall hat jedoch die Aufmerksamkeit auf Richtlinien und Gesetze gelenkt, die dazu beitragen würden, medizinische Fehler von vornherein zu verhindern.
Zum einen hat der Fall die Bemühungen angeregt, a zu etablieren Nationaler Ausschuss für Patientensicherheit (NPSB), das ähnlich wie das National Transportation Safety Board funktionieren würde, indem es Daten zu medizinischen Fehlern und Beinaheunfällen mit der höchsten Wahrscheinlichkeit, Patienten zu schaden, überprüft. Das NPSB würde dann Empfehlungen für Lösungen und Korrekturmaßnahmen aussprechen, die weitere schlechte Ergebnisse für Patienten verhindern würden.
Karen Feinstein, Leiterin der Interessenkoalition Sie unterstützte die Gründung des Vorstands und sagte, sie verwende jetzt Vaughts Fall als Beispiel dafür, warum die Agentur notwendig sei. „Wenn Sie einen NPSB hätten“, sagte sie, „glaube ich nicht, dass so ein Unfall passieren würde.“
Eine Schätzung 7.000 bis 9.000 Menschen sterben jedes Jahr in den USA infolge eines Medikationsfehlers. Mit einem nationalen Vorstand hätten viele Faktoren, die zu dem Fehler beitrugen, der Charlene Murphey tötete, im Voraus identifiziert werden können, darunter anhaltende Softwareprobleme, die automatische Sicherheitsüberprüfungen während der Medikamentenausgabe schwächten, und Vaughts Ablenkung durch einen Orientierungshelfer (Vaught war Multitasking, als der Fehler aufgetreten ist, Hilfe bei Pflegebedürfnissen in ihrer Abteilung und Einweisung eines neuen Mitarbeiters).
Das Verhältnis zwischen Krankenschwester und Patient ist ein wichtig bestimmend der Patientensicherheitund Rechnungen, die darauf abzielen, sicherere Personalverhältnisse zu gewährleisten, machen ihren Weg durch die Haus und Senat. Bei der Nationaler März der Krankenschwestern in Washington, DC, marschierten gestern viele von denen bekundete Unterstützung für die Rechnungen. Die mächtige Krankenhauslobby wird sich wahrscheinlich gegen die Gesetzgebung stellen und ihre Erfolgschancen verringern, sagte ein hochrangiger Kongressmitarbeiter, der um Anonymität bat, um offen über das Gesetz sprechen zu können. Aber Krankenschwestern und Krankenschwesterngewerkschaften in mehrere Zustände plädieren für dessen Verabschiedung.
Am Tag der Urteilsverkündung Hunderte Pflegekräfte versammelt gegenüber dem städtischen Gerichtsgebäude von Nashville, um Vaught zu unterstützen, ein lila Banner mit der Aufschrift „Wir sind Krankenschwestern, keine Kriminellen“, das ausgestellt ist. Sie hielten sich an den Händen, als sie einer Live-Übertragung der Entscheidung von Richterin Jennifer Smith zuhörten, und brachen in Jubel aus, als das Urteil verlesen wurde.
Julie Griffin, eine Krankenschwester aus Florida, die wurde gefeuert 2018 nahm sie an der Kundgebung teil, nachdem sie Beschwerden über unsichere Personal- und Überwachungsverfahren in dem medizinischen Zentrum eingereicht hatte, in dem sie arbeitete. Nach der Urteilsverkündung sagte sie, sie fühle sich ambivalent. „Ich meine, es ist ein großartiges Urteil“, sagte sie, „über eine Anklage, die niemals hätte verhängt werden dürfen.“
Ungeachtet des Urteils habe der Fall dem Pflegeberuf bereits Schaden zugefügt, sagte Griffin. Krankenschwestern verließen den Beruf vor Vaughts Urteil im April, aber der Fall hat das Gefühl der Entfremdung für viele verstärkt, sagte sie.
„Das Gesundheitssystem muss auf sich selbst schauen und anfangen, eine Kultur zu fördern, in der Pflegekräfte sich zu Wort melden dürfen – um Veränderungen herbeizuführen, bevor diese Dinge passieren“, sagte sie.
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Die Post Eine Krankenschwester wurde gerade wegen eines tödlichen medizinischen Fehlers zu 3 Jahren Bewährung verurteilt erschien zuerst auf Vox.
