RaDonda Vaught, hvis strafferetlig forfølgelse for en fatal lægefejl gjorde hendes sag til et flammepunkt i nationale samtaler om sygeplejemangel og patientsikkerhed, blev dømt i fredags til tre års prøvetid i en straffedomstol i Nashville. Efter prøvetiden kunne hun i sidste ende få sin dom afvist.
Vaught var blevet dømt for kriminelt uagtsomt drab og grov omsorgssvigt af en svækket voksen, som tilsammen medførte en potentiel fængselsdom på op til otte år.
I slutningen af 2017 administrerede Vaught, en sygeplejerske, fejlagtigt den forkerte medicin til patienten Charlene Murphey, mens Murphey afventede en radiologisk undersøgelse ved Vanderbilt University Medical Center. Murphey døde som følge af fejlen, og en efterforskning fandt senere ud af, at flere patientsikkerhedsforanstaltninger, der skulle have eksisteret på hospitalet, havde været fraværende eller svigtede på tidspunktet for hændelsen og var delvist ansvarlige for hendes død.
Vaughts fejl omfattede at fjerne den forkerte medicin fra et af hospitalets elektroniske ordinationsskabe, at overse adskillige advarsler på medicinhætteglasset og ikke at overvåge Murpheys vitale tegn efter administration af medicinen.
Det, der gjorde Vaughts sag bemærkelsesværdig, var, at hun blev retsforfulgt i en strafferet, en afgørelse truffet af Nashville-distriktsadvokaten. De fleste sager om sygeplejefejl er disciplineret gennem statslige sygeplejeråd, som kan tilbagekalde professionelle licenser. Hvis der tages retslige skridt i sygeplejefejl, er det generelt gennem civile domstole, hvor patienter og familier kan få økonomisk kompensation.
Vaughts sag var også bemærkelsesværdig, fordi mens hun blev anklaget for en forbrydelse, stod hendes arbejdsgiver – Vanderbilt University Medical Center – over for færre konsekvenser.
En føderal undersøgelse fundet at på det tidspunkt, hvor Vaught begik fejlen, udgjorde huller i hospitalets patientsikkerhedspolitikker og systemer en umiddelbar trussel mod patienterne.
Mens hospitalet afgjorde en civil sag uden for retten med Murphys familie, er det ikke blevet holdt strafferetligt ansvarligt. Og mens Tennessees sundhedsafdeling tilbagekaldte Vaughts licens, straffede det ikke hospitalet, selvom Tennessee Bureau of Investigation fandt flere tilfælde af forseelser og tildækning fra hospitalets side.
Selvom strafudmålingen var mild, er patientsikkerhedsforkæmpere og sygeplejegrupper kede af sagen og siger, at den danner en dårlig præcedens: fordi Vaught individuelt tog faldet for en systematisk fiasko.
At straffe enkeltpersoner for systemiske sikkerhedssvigt er bekymrende for fortalere for patientsikkerhed, fordi det i sidste ende er skadeligt for patientsikkerheden.
Hvorfor straffe sygeplejersker for medicineringsfejl kan gøre patienterne mindre sikre
Til årtier, har forskere forstået, at det at holde patienterne sikre kræver konstant forbedring af de systemer, der forhindrer og fanger medicinske fejl, før de sker. Kritisk set kan disse systemer ikke forbedres, hvis personerne i dem ikke føler sig trygge med at rapportere problemer.
En af de største bekymringer blandt patientsikkerhedseksperter er, at streng straf for medicinske fejl – som i Vaughts tilfælde – vil føre til reduceret fejlrapportering af andre sygeplejersker på grund af frygt for at blive fyret, eller frygt for retsforfølgelse. Det kan føre til, at systemiske problemer fortsætter uløst, hvilket ville være værre for patientsikkerheden.
I en april interview, Robert Gatter, en sundhedslovekspert ved Saint Louis University, sagde, at Vaughts retsforfølgelse var et røgslør, der distraherede fra hendes arbejdsgivers utilstrækkelige sikkerhedssystemer. “De kan for evigt nu pege på denne person og sige, ‘Wow, hun er så dårlig’,” sagde han, i stedet for at blive holdt ansvarlig for at have en ødelagt patientsikkerhedsinfrastruktur.
Vaughts sag er en af flere nylig sager hvor der blev rejst strafferetlige anklager mod sygeplejersker i omgivelser lige fra fængsler til plejehjem. Mange sygeplejersker siger denne tendens, kombineret med belastningen fra pandemien og allerede eksisterende mangel på sygeplejehar forværret i forvejen lav moral blandt sygeplejersker.
Anekdotisk leder deres desillusionering mange sygeplejersker til forlade patientplejeroller. Men der er tegn på, at Vaughts dom kan være et omdrejningspunkt for en bredere indsats for patientsikkerhed.
Kedar Mate, en læge, der er præsident for Institut for Sundhedsforbedring, minder om et nyligt anekdotisk eksempel på sagens potentielle afkølende effekt blandt medicinske fagfolk. Han var i audiens til en snak om patientsikkerhed i et lokale fyldt med læger og sygeplejersker. Da taleren spurgte, hvor mange af deltagerne der havde rapporteret en lægefejl, gik de fleste hænder i rummet op – og da han spurgte, hvor mange der ville gøre det nu, i lyset af Vaught-sagen, gik de fleste hænder ned. “Det har haft en meget betydelig effekt,” sagde han, selvom der ikke er svære data at citere her.
Mate sagde adskillige hospitalsdirektører – for eksempel ledelsen af Northern Virginia’s Inova Health — forsøger at afværge denne bekymring ved at kommunikere direkte med medarbejderne. “Sundhedssystemledere udsender erklæringer og støtter deres personale til at stå frem på en transparent måde for at rapportere – i det væsentlige siger, at ‘Vi hører og ser, hvad der foregår i Tennessee. I vores system værdsætter vi gennemsigtig, ærlig, åben og ærlig rapportering af næsten uheld og uønskede hændelser.'”
Det er svært at vide, hvad resultatet af den opsøgende indsats bliver. Hyppigheden af medicinske fejl – og mål for personalets villighed til at rapportere dem – afsløres kun over tid.
“Vi vil ikke vide i et stykke tid, om dette vil have en effekt,” sagde Mate of Vaughts sag.
Sagen er inspirerende opfordringer til politikker, der støtter sygeplejersker og patienter
Amerikanske sygeplejersker er under enorm stamme, og Vaughts strafudmåling hjælper næppe. Sagen har dog rettet opmærksomheden mod politikker og lovgivning, der i første omgang ville hjælpe med at forhindre lægefejl.
For det første har sagen sat gang i bestræbelserne på at etablere en Landsstyrelsen for Patientsikkerhed (NPSB), som ville fungere meget på samme måde, som National Transportation Safety Board gør ved at gennemgå data om medicinske fejl og tætte opkald med størst sandsynlighed for at forårsage patientskade. NPSB ville derefter komme med anbefalinger til løsninger og korrigerende handlinger, der ville forhindre yderligere dårlige resultater for patienterne.
Karen Feinstein, leder af advocacy koalition støtter bestyrelsens oprettelse, sagde hun nu bruger Vaughts sag som et eksempel på, hvorfor agenturet er nødvendigt. “Hvis du havde en NPSB,” sagde hun, “jeg tror ikke, at en ulykke som denne ville ske.”
Et anslået 7.000 til 9.000 mennesker dør i USA hvert år som følge af en medicinfejl. Med en national bestyrelse på plads kunne mange faktorer, der bidrog til fejlen, der dræbte Charlene Murphey, have været identificeret på forhånd, herunder vedvarende softwareproblemer, der svækkede automatiske sikkerhedstjek under medicinudlevering, og Vaughts distraktion af en orientee (Vaught havde multitasking, da fejlen opstod, hjalp med plejebehov på tværs af hendes enhed og orienterede en ny medarbejder).
Sygeplejerske-til-patient-forholdet er en vigtig determinant af patientsikkerhedenog lovforslag, der har til formål at sikre sikrere bemandingsforhold, er på vej igennem Hus og Senatet. Ved National Sygeplejerske marts i Washington, DC i går, marcherede mange af dem udtrykt støtte for regningerne. Den magtfulde hospitalslobby vil sandsynligvis modsætte sig lovgivningen, hvilket reducerer dens chancer for succes, sagde en højtstående kongresmedarbejder, der anmodede om anonymitet for at tale ærligt om lovforslaget. Men sygeplejersker og sygeplejersker fagforeninger i flere stater går ind for dets vedtagelse.
På dagen for domsafsigelsen hundredvis af sygeplejersker samlet på den anden side af gaden fra Nashvilles kommunale retsbygning for at støtte Vaught, udstillet et lilla banner med teksten “Vi er sygeplejersker, ikke kriminelle”. De holdt hinanden i hånden, mens de lyttede til en live-udsendelse af dommer Jennifer Smiths afgørelse, og brød ud i jubel, da dommen blev læst.
Julie Griffin, en Florida-sygeplejerske, der Blev fyret i 2018 efter at have fremsat klager over usikker bemanding og overvågningsprocedurer på det lægecenter, hvor hun arbejdede, deltog i demonstrationen. Efter at dommen var afsagt, sagde hun, at hun følte sig ambivalent. “Jeg mener, det er en fantastisk dom,” sagde hun, “på en sigtelse, der aldrig burde være blevet pålagt.”
På trods af dommen havde sagen allerede gjort skade på sygeplejerskefaget, sagde Griffin. Sygeplejersker gik væk fra faget før Vaughts dom i april, men sagen har forstærket følelsen af fremmedgørelse for mange, sagde hun.
“Sundhedssystemet er nødt til at se ind mod sig selv og begynde at fremme en kultur, hvor sygeplejersker får lov til at tale op – for at gennemføre forandringer, før disse ting sker,” sagde hun.
Vil du støtte Vox’ forklarende journalistik?
Millioner henvender sig til Vox for at forstå, hvad der sker i nyhederne. Vores mission har aldrig været mere afgørende, end den er i dette øjeblik: at styrke gennem forståelse. Økonomiske bidrag fra vores læsere er en kritisk del af støtten til vores ressourcekrævende arbejde og hjælper os med at holde vores journalistik fri for alle. Overvej venligst at give et bidrag til Vox i dag.
Posten En sygeplejerske er netop blevet idømt 3 års betinget fængsel for en dødelig lægefejl dukkede op først Vox.
